大腸ポリープとは、大腸の粘膜の一部がイボ状に盛り上がったものをいいます。

大腸ポリープは、腫瘍性（がん、またはがんになりうる素質のある前段階の良性ポリープ）と非腫瘍性（がんにはならないもの）に分けられます。切除が必要となるのは腫瘍性ポリープで、小さいうちは良性にとどまることが多いのですが、大きくなるにつれて（特に１ｃｍ以上）、がん細胞が発生してくる確率が上がるため、小さいうちに切除する必要があります。

欧米では、小さい段階で腺腫性ポリープを切除することで、大腸がんによる死亡率が低下することが示されています。日本のガイドラインでは６ｍｍ未満のポリープは、即座に切除せずに、経過観察する選択肢も許容されていますが、経過観察していく手間があること、観察中に増大していけば結局切除が推奨されること、患者さんが精神的な負担を抱えたままであること、小さなポリープが次の検査で発見できない可能性があることなどの理由から、患者さんのほとんどが、発見次第切除することを希望され、実務上は処置されています。

なお、大腸の腫瘍性病変には、いぼ状のポリープだけでなく、平坦型や陥凹型と呼ばれる、平たい形や、凹型の形のものもあります。

院長　岡田和久

機能性腹痛症候群（functional abdominal pain syndrome：FAPS）は、各種検査（画像・採血）でこれといった異常が検知されない機能性消化管障害（functional gastrointestinal disorders：FGID）でありながら、症状はむしろ消化管機能との関連性が乏しい、慢性の腹痛をきたす疾患です。うつや不安障害などの精神疾患を合併し、生活の質が障害されている症例が多いとされており、経験則からもそのような印象が持たれます。診断基準は以下の通りです。

機能性腹痛症候群の診断基準
以下の全ての項目があてはまること
１　持続性あるいはほぼ持続性の腹痛
２　痛みと生理的現象（摂食，排便，月経）との関連はないか，あったとしても稀である
３　日常生活に何らかの障害がある
４　痛みは嘘（詐病）ではない
５　痛みを説明するような他の機能性消化管障害の診断基準にあてはまらない
※6 カ月以上前から症状があり，最近 ３ カ月は上記の基準を満たしていること

病態としては、神経障害性疼痛に効果を示す、低用量の三環系抗うつ薬が、時に痛みに効果的である場合があることから、神経性障害と考えられており、末梢神経と中枢神経の両方で内臓知覚過敏が起きていることも知られています。治療は、前記した三環系抗うつ薬の他、認知行動療法などがありますが、一般的な内科医だけで、この疾患を治療していくのは難しい場合が多いため、心療内科や精神科と共同して治療にあたる場合が一般的です。

院長　岡田　和久

大腸がんの拾い上げ検査の代表的なものに、便の検査（免疫学的便潜血反応）があります。

大腸がんは、大きくなるにつれて、がんの表面が自然に崩れたり，蠕動による便の通過により物理的にこすられることで、少量の出血をきたすことがあります。これらの少量の出血は、目に見えないことが多く、それらを化学的に検出するのが便潜血検査で、大腸がんにおいては、肉眼的血便や腹痛などといった他の症状よりも、早い段階から陽性になるとされています。

便潜血検査は、楽で簡便であり侵襲のない検査ですが、進行大腸がんがあっても約３０％程度は見逃されてしまいます。他方で、便潜血検査陽性の結果が出ても、必ずしも大腸にポリープやがんが存在するとも限りません。ただし、便潜血陽性の方は、そのうち１－２％の方に、がんが見つかることから、精密検査が強く勧められています。そして、厚生労働省は、精密検査として、最も精度が高い全大腸内視鏡検査を推奨しています。

本来であれば、不完全な便潜血検査よりも、はじめから全大腸内視鏡検査をすればよいのですが、残念ながら、死亡率抑制効果についての論文が不足しているため、現段階では対策型検診における１次検診とは位置づけられていません。加えて、検診費用の面から、費用対効果についての議論も踏まえる必要もあります。ただ、大腸がんの精密検査としての全大腸内視鏡検査の有用性は確立されつつあり、便潜血反応陽性の方の検診と、全大腸内視鏡検査による検診とでは、発見された大腸がんのステージが、後者でより早期であったというデータもあります。大腸がんは、早期発見されれば、内視鏡治療のみで治癒させることができ、内視鏡検査は大腸がん死亡率を低下させることが示されています。よって、症状のある方や、家族に大腸がん・大腸ポリープが発見されているような大腸がんのリスクの高い方は、便潜血検査のみに頼らず、内視鏡による検診、検査を検討する必要があります。

院長　岡田和久

初回の大腸内視鏡検査（大腸カメラ）で病変が発見されなかったものの、１－１０年後にがんが発見された場合、それらは、post-colonoscopy colorectal cancer（PCCRC）と呼ばれています。

実体としては、初回検査での見逃し、新しく急速に発生したがん、前がん病変あるいは早期がんの不完全切除（遺残）からの進展などが想定されています。海外の報告では、PCCRCは、女性に多く、盲腸・上行結腸の病変が危険因子とあります。そして前処置（下剤処置）が不十分であること、観察時間が短いことが見逃しの危険因子として指摘されています。

日本を代表する施設、検査医のみで行われた前向き試験においても、大腸のindex lesion（１０mm以上の腺腫またはがん）の見逃しは、２．６％程度に認められ、部位としては深部結腸に多かったとの報告があります。

つまり、客観的に大腸内視鏡におけるポリープ発見能には、どこの施設の誰が行っても、一定の限界があると言わざるを得ない状況です。このため、所見や症状があって内視鏡検査を受けた方は、検査で全く問題がないとされたとしても、前記した現況を理解した上で、その後の定期的な経過観察を怠らないような態度が望ましいと考えられます。

院長　岡田和久

論文要旨の解説を致します。

背景

ピロリ菌現感染で胃がん治療された方は、その後の除菌治療により異時多発（胃内の胃癌がん再発）が抑制されることが既報により示されていますが、除菌後に発生した胃がんの異時多発の頻度については、これまで報告がありませんでした。本邦では除菌治療が保険収載されており、今後は除菌後胃がんが増加していくと思われます。そのため、ピロリ菌現感染胃がんと、除菌後胃がんの方の生物学的・腫瘍学的な振る舞いの差を確認することは、胃がんで治療された方のフォローアップ方法を検討する上で、臨床的に必要な情報でした。

方法

内視鏡治療で治癒切除が得られた早期胃がんの方で、治療後２年以上、内視鏡による経過観察をされた方を、①除菌後１年以上経過してから胃がんが発見された群１８０名と、②現感染で胃がんが発見された群６０２名の２群に分けて、その後の異時多発に差があるかを、後ろ向きに解析をしました（詳しい患者選択条件は割愛します）。解析にあたり、選択バイアスを最小化するために傾向スコア分析及びＩＰＴＷ分析を用いました。

結果

傾向スコア分析において２群の異時多発の頻度は統計学的に有意差がなく、ＩＰＴＷ法によっても同様の結果でした。また、除菌後５年未満だった例を除外して解析し直してもなお、結果は同様でした。ＣＯＸ比例ハザード解析では、年齢、分化型がん、初期多発が異時多発の危険因子として抽出され、この結果は既報とほぼ同様であったことから、本結果の頑健性が示されました。

結論

以上の結果から、除菌後胃がんの内視鏡治療後における経過観察は、ピロリ菌現感染治療後のそれと同等程度が望ましいと考えられました。

以上

院長　岡田和久

除菌後胃癌に関して、院長が筆頭著者である論文　“Incidence of metachronous gastric cancer in patients whose primary gastric neoplasms were discovered after Helicobacter pylori eradication”が、GIE誌（impact factor ７．２０４）に掲載されます。

要旨は以下になります。次回、内容をご説明致します。

BACKGROUND AND AIMS:

The incidence of metachronous gastric cancer (MGC) in patients whose primary gastric neoplasm is discovered after Helicobacter pylori (H pylori) eradication remains unclear. Here, we evaluated the long-term effect of previous H pylori eradication on development of MGC after endoscopic submucosal dissection (ESD).

METHODS:

We analyzed prospectively collected data of consecutive patients with successful H pylori eradication more than 1 year before (eradicated group; 180 patients), or after (control group; 602 patients) initial curative endoscopic submucosal dissection (ESD). These patients were also followed by endoscopy for over 2 years. Propensity score matching and inverse probability of treatment weighting (IPTW) were used in order to adjust for confounding variables during data analysis. The main outcome was the incidence of MGC after initial ESD.

RESULTS:

In a propensity-matched analysis of 174 pairs, the incidence of MGC was similar in the two cohorts (33.9 per 1,000 person-years vs 40.8 per 1,000 person-years in the control group, P = 0.454) at a median follow-up of 4.1 years (IQR, 3.0-5.6 years). Incidences were also similar in the 2 groups when data were analyzed using IPTW, even after exclusion of 123 patients with successful H pylori eradication <5 years before initial ESD. Multiple Cox regression analysis revealed age, differentiated-type histology and initial multiplicity were predictors of MGC in patients after initial curative ESD.

CONCLUSIONS:

The frequency of follow-up surveillance after initial curative ESD should be kept constant, irrespective of whether H pylori eradication is performed before or after initial curative ESD.

院長　岡田和久

ピロリ菌の除菌後も、胃がんは年率０．１～０．３％程度発生します。このため、定期的な上部内視鏡検査（胃カメラ）が推奨されています。

しかし、同じピロリ菌感染による慢性胃炎でも、胃がんの発生リスクは、人によって異なっています。たとえば、男性の方や、胃粘膜が高度に萎縮している方（ピロリ菌による胃炎の影響を強く受けている方）、胃がん（胃腺腫）の既往のある方、喫煙歴のある方などでは、それ以外の方と比べて、胃がん発生のリスクがより高いと報告されています。

そして最近では、ピロリ菌除菌後における背景胃粘膜の「DNAメチル化レベル」が、胃の発がんリスクと関連するのではないかと注目されており、多施設の前向き試験が行われています。

胃がんをはじめとする、様々な臓器のがんでは、細胞の無秩序な増殖を抑える役割を持った「がん抑制遺伝子」が、突然変異や、メチル化と呼ばれる修飾をうけるなどして不活性化され、がんが発生、成長しています。胃においては、このメチル化が、がんの部分だけでなく、一見正常に見える胃の粘膜でも、色々な遺伝子に蓄積しており、その蓄積の程度と、胃がんの発生リスクが相関していることが、優れた研究により示されています。

将来的に、メチル化レベルの測定がより簡便で安価になれば、リスクに応じた上部内視鏡の頻度・間隔の設定ができるのではないかと期待されています。

院長　岡田和久